Begäran om ersättning för inställelse

Uddevalla tingsrätts målnummer:

Datum för förhandling

Jag har varit närvarande på förhandling under denna tid:

Namn

Personnummer

Adress:

Postnummer & Ort:

Kontaktuppgifter:

Är du sekretess i målet behöver du uppge bankkontonummer:

Jag begär ersättning för nedanstående kostnader:

Förlorad arbetsförtjänst (beslutad ersättning utbetalas med maximalt 700 kr/dag)

Jag har till följd av att jag kallats till rätten förlorat inkomst med antal arbetstimmar:

Månadslön eller timlön (före skatt):

Resa (kryssa i de färdsätt du använt)

Kollektivtrafik

Buss

Tåg

Kostnad för ovanstående

Färdmedel:

Bil, ange sträckan nedan

Motorcykel, ange sträckan nedan

Moped, ange sträckan nedan

Sträcka med ovanstående färdmedel:

Jag har utlägg för trängselskatt med:

Parkeringsavgift

Flyg/taxi:

Flyg

Taxi

Kostnad för ovanstående:

Traktamente

Övernattning:

Mat, max 60 kr/dag (I samband med övernattning)

Eventuella kvitton lämnas in via:

Mailade till uddevalla.tingsratt@dom.se

Inlämnade i receptionen

Skickade med posten till Uddevalla tingsrätt

Beslutad ersättning utbetalas inom en vecka.

Om domstolen beslutar att du ska få ersättning kan utbetalning göras till ditt bankkonto, under förutsättning att du i förväg har anmält dig till Swedbanks kontoregister. Detta kan göras på swedbank.se/kontoregister eller på Swedbanks bankkontor. Är överföring till bankkonto inte möjlig kommer du i stället att få ersättning på annat sätt, t.ex. utbetalningsavi.

Namn

Godkänn villkoren