Begäran om ersättning för inställelse

Hovrätten för Västra Sveriges målnummer:

Datum för förhandling:

Jag har varit närvarande på förhandling under denna tid:

Namn:

Personnummer:

Adress:

Postnummer & ort:

Kontaktuppgifter

Jag begär ersättning för nedanstående kostnader:

Förlorad arbetsförtjänst (beslutad ersättning utbetalas med maximalt 700 kr/dag)

Jag har till följd av att jag kallats till rätten förlorat inkomst med antal arbetstimmar:

Månadslön eller timlön (före skatt):

Resa (kryssa i de färdsätt du använt)

Kollektivtrafik

Spårvagn

Buss

Tåg

Kostnad för ovanstående

Färdmedel:

Bil, ange sträckan nedan

Motorcykel, ange sträckan nedan

Moped, ange sträckan nedan

Sträcka med ovanstående färdmedel:

Jag har utlägg för trängselskatt med:

Parkeringsavgift:

Flyg/taxi: *

Flyg

Taxi

Kostnad för ovanstående.

Traktamente

Mat, max 60 kr/dag (beviljas enbart om du närvarat på förhandling en hel dag, inklusive restid):

Övernattning: *

* För att få ersättning för flyg, taxi eller övernattning måste du bifoga biljett/kvitto nedan eller skicka in separat till hovratten.vastrasverige@dom.se eller Hovrätten för Västra Sverige, Box 40, 401 20 Göteborg.

Övriga upplysningar

Beslutad ersättning utbetalas inom en vecka.

Om domstolen beslutar att du ska få ersättning kan utbetalning göras till ditt bankkonto, under förutsättning att du i förväg har anmält dig till Swedbanks kontoregister. Detta kan göras på swedbank.se/kontoregister eller på Swedbanks bankkontor. Är överföring till bankkonto inte möjlig kommer du i stället att få ersättning på annat sätt, t.ex. utbetalningsavi.

Beslutad ersättning utbetalas inom en vecka.

Om domstolen beslutar att du ska få ersättning kan utbetalning göras till ditt bankkonto, under förutsättning att du i förväg har anmält dig till Swedbanks kontoregister. Detta kan göras på swedbank.se/kontoregister eller på Swedbanks bankkontor. Är överföring till bankkonto inte möjlig kommer du i stället att få ersättning på annat sätt, t.ex. utbetalningsavi.

Namn

Godkänn villkoren