Begäran om ersättning för inställelse

Hovrätten för Västra Sveriges målnummer:

Datum för förhandling:

Jag har varit närvarande på förhandling under denna tid:

Namn:

Personnummer:

Adress:

Postnummer & ort:

Kontaktuppgifter:

Är du sekretess i målet behöver du uppge bankkontonummer:

Jag begär ersättning för nedanstående kostnader:

Förlorad arbetsförtjänst (beslutad ersättning utbetalas med maximalt 700 kr/dag)

Jag har till följd av att jag kallats till rätten förlorat inkomst med antal arbetstimmar:

Månadslön eller timlön (före skatt):

Resa (kryssa i de färdsätt du använt)

Kollektivtrafik

Spårvagn

Buss

Tåg

Kostnad för ovanstående

Färdmedel:

Bil, ange sträckan nedan

Motorcykel, ange sträckan nedan

Moped, ange sträckan nedan

Sträcka med ovanstående färdmedel:

Jag har utlägg för trängselskatt med:

Parkeringsavgift:

Flyg/taxi: *

Flyg

Taxi

Kostnad för ovanstående:

Traktamente

Mat, max 60 kr/dag (beviljas enbart om du närvarat på förhandling en hel dag, inklusive restid):

Övernattning: *

Övriga upplysningar

Beslutad ersättning utbetalas inom en vecka.

Om domstolen beslutar att du ska få ersättning kan utbetalning göras till ditt bankkonto, under förutsättning att du i förväg har anmält dig till Swedbanks kontoregister. Detta kan göras på swedbank.se/kontoregister eller på Swedbanks bankkontor. Är överföring till bankkonto inte möjlig kommer du i stället att få ersättning på annat sätt, t.ex. utbetalningsavi.

Namn

Godkänn villkoren